행정 제재조치 신청서
[ ] 운전면허 정지				[ ]신규 [ ]재신청
[ ] 출국금지				[ ]신규 [ ]재신청 [ ]연장
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일
신청인	성명		생년월일				피신청인과의 관계 이혼 [ ] 비혼 [ ]
	연락처						전자우편 주소
	주소
피신청인	성명		생년월일				직업
	연락처						전자우편 주소
	자택 주소 또는 근무지 주소
	양육비 채무를 이행하지 않은 기간						이행하지 않은 양육비 채무액
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제21조의3, 제21조의4, 같은 법 시행령 제17조의2, 제17조의3에 따라 위와 같이 운전면허 정지, 출국금지를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
양육비이행관리원장 귀하
첨부서류		1. 법원의 이행명령 결정에 관한 서류 2. 법원의 판결, 심판, 양육비 부담조서 등 양육비 채무액과 관련된 서류 3. 양육비 채무자가 ｢양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령｣ 제17조의2제1항, 제17조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류							수수료 없음