[별지 제4호 서식] 한시적 양육비 긴급지원 연장 신청서 <개정 2022. 1. 12.>
한시적 양육비 긴급지원 연장 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
성명	생 년 월 일
주 소	전화번호
연장 사유 (해당 사항에 □ 체크해 주세요) □ 「긴급복지지원법」 제9조 제1항 제1호에 따른 지원을 받은 후에도 위기 상황이 지속되어 자녀의 복리가 위태롭게 되었거나 위태롭게 될 우려가 있는 경우 □ 지원대상 자녀 또는 양육비 채권자에게 장애가 있거나 중증 질환이 있는 경우, 질병 또는 상해로 2주 이상 입원하여 일상생활에 지장을 주거나 간병이 필요한 경우 □ 양육비 채권자가 손자녀를 양육하고 있는 (외)조부모인 경우 □ 양육비 채권자에게 3개월 이상의 상시적인 근로소득 또는 사업소득이 없어 경제적 어려움에 처한 경우 □ 난방, 전기, 수도 공과금의 연체 등으로 주거환경이 위태로운 경우 □ 양육비 채권자가 채무초과로 법원으로부터 개인회생결정이 되었거나 신용회복위원회의 채무조정결정이 된 경우 □ 기타 사유 :
양육비 긴급지원 대상자	신청인과의 관계	성명	생년월일	신청인과의 동거여부	건강상태 (장애ㆍ질병)	비고
위와 같이 한시적 양육비 긴급지원 연장지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 귀중
제출서류	위태롭거나 위태롭게 될 우려가 있는 사유에 대한 증빙자료 1통 국민기초생활수급자증명서, 차상위본인부담경감대상자증명서 또는 한부모가족증명서 1통(없을 경우, 건강보험료 납부확인서 1통) 주민등록등본 1통
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	조사ㆍ확인	□	결 재	□	결과통지
신청인		처리기관		처리기관		처리기관
	210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)