[별지 제4호 서식]

한시적 양육비 긴급지원 연장신청서

신청인	성명		생년월일		전화번호1
	주소				전화번호2
					전자우편

※ 한시적 양육비 긴급지원 연장 사유(해당 사항에 □ 체크해 주세요)

□ 「긴급복지지원법」제9조 제1항 제1호에 따른 지원을 받은 후에도 위기 상황이 지속되어 자녀의 복리가 위태롭게 되었거나 위태롭게 될 우려가 있는 경우

□ 지원대상 자녀 또는 양육비 채권자가 중증 질환이 있거나 질병으로 수술 받은 경력이 있고 1개월 이상 입원하여 일상생활에 지장을 주는 경우, 질병이나 부상이 있어 간병이 필요한 경우

□ 양육비 채권자가 실직, 폐업 등으로 경제적 어려움에 처하여 지원대상 자녀의 성장 환경이 불안정한 경우

□ 양육비 채권자가 손자녀를 양육하고 있는 (외)조부모인 경우

□ 기타 사유 :

양육비 긴급지원 대상자	가구주(또는신청인)와의 관계	성명	생년월일	가구주(또는신청인)와의동거 여부	건강상태 (장애ㆍ질병)	비고

년         월         일

신청인                       (서명 또는 인)

양육비이행관리원장 귀하

제출서류	위태롭거나 위태롭게 될 우려가 있는 사유에 대한 증빙자료 1통 건강보험료 납부확인서 1통(한부모가족증명서가 있는 경우에는 생략함) 한부모가족증명서 1통 주민등록등본 1통

처리 절차

신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	연장여부 결정	□	결과통지