[별지 제22호 서식] <신설 2025.07.01.>

출국금지 요청서 [ ]신규 [ ]재신청 [ ]연장
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일
신청인	성명		생년월일				피신청인과의 관계 이혼 [ ] 비혼 [ ]
	연락처						전자우편 주소
	주소
피신청인	성명		생년월일				직업
	연락처						전자우편 주소
	자택 주소 또는 근무지 주소
	양육비 채무를 이행하지 않은 기간						이행하지 않은 양육비 채무액
	재산을 국외로 유출 또는 국외 도피 우려가 있다고 판단하는 사유
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제21조의4, 같은 법 시행령 제17조의3에 따라 위와 같이 출국금지를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
양육비이행관리원장 귀하
첨부서류		1. 법원의 결정에 관한 서류 2. 법원의 판결, 심판, 양육비 부담조서 등 양육비 채무액과 관련된 서류 3. 양육비 채무자가 ｢양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령｣ 제17조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류							수수료 없음