[별지 제12호서식] <신설 2024.10.23.>
명단 공개 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일자
신청인	성명		생년월일			피신청인과의 관계 이혼 [ ] 비혼 [ ]
	연락처					전자우편 주소
	주소
피신청인	성명		생년월일			직업
	연락처					전자우편 주소
	자택 주소 또는 근무지 주소
	양육비 채무 불이행 기간					양육비 채무금액
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제21조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제9조의5에 따라 위와 같이 명단 공개를 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
양육비이행관리원장 귀하
첨부서류		1. 법원의 감치 또는 이행명령 결정에 관한 서류 2. 법원의 판결, 심판, 양육비 부담조서 등 양육비 채무액과 관련된 서류 3. 양육비 채무자가 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령」제17조의4제1항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]