[별지 제5호 서식] 한시적 양육비 긴급지원 재개 신청서 <개정 2022. 1. 12.>
한시적 양육비 긴급지원 재개 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	처리기간	10일
성명	생 년 월 일
주 소	전화번호
재개 사유
양육비 긴급지원 대상자	신청인과의 관계	성명	생년월일	신청인과의 동거여부	건강상태 (장애ㆍ질병)	비고
위와 같은 이유로 지원 중지 사유가 해소되었으므로 지원 재개 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 귀중
제출서류	위태롭거나 위태롭게 될 우려가 있는 사유에 대한 증빙자료 1통 국민기초생활수급자증명서, 차상위본인부담경감대상자증명서 또는 한부모가족증명서(없을 경우, 건강보험료 납부확인서 1통) 주민등록등본 1통
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	조사ㆍ확인	□	결 재	□	결과통지
신청인		처리기관		처리기관		처리기관
	210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)