양육비 이행확보 지원 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
전화	휴대전화	전자우편
주소
피신청인과의 관계 [ ]이혼 [ ]비혼	가족 유형 [ ] 조손 가족 [ ] 다문화 가족 [ ] 그 밖의 유형
신청자녀	성 명	신청인과의 관계	생년월일	동거 여부 (미동거 사유)	재학 상태	비고
※ 신청자녀란에는 양육비 이행지원 신청 대상이 되는 자녀만 기재합니다.
피신청인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	전화번호
※ 자녀가 여러 명이고 자녀마다 피신청인이 다른 경우 피신청인마다 별도로 신청해야 합니다.
양육비 집행권원 유 ㆍ무(양육비부담조서 또는 판결문 등)	[ ]유 [ ]무
지원서비스 선택 (순차지원/복수선택 가능)	지원 서비스 내용
[ ] 협의성립 지원	양육부ㆍ모와 비양육부ㆍ모 당사자 간 협의를 통한 양육비 이행 결정 지원
[ ] 법률 지원	집행권원이 없는 경우: 자녀인지 청구 소송, 양육비 청구 소송
집행권원이 있는 경우: 이행확보 소송(직접지급명령 신청, 담보제공명령 신청, 이행명령 신청, 감치명령 신청 등), 강제집행
[ ] 채권추심 지원 (집행권원이 있는 경우만 해당합니다)	양육비 채무자에 대한 양육비 채무 변제 촉구, 세금환급예정금액 압류 등을 통해 양육비 이행 지원
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제10조ㆍ제11조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 양육비 이행확보 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다): 양육비이행관리원장 귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	- 국민기초생활수급자증명서 - 차상위계층확인서 - 한부모가족증명서 - 건강보험자격득실확인서 - 건강보험자격확인서	- 건강·장기요양보험료납부확인서 - 가족관계등록전산정보 - 주민등록표 등·초본 - 외국인등록사실증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):

양육비 이행확보 및 지원을 위한

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제7조에 근거한 양육비이행관리원은 양육비이행관리원이 제공하는 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 지원 만족도 조사, 양육비 지원 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집․ 이용에 관한 사항 {필수동의}

개인정보 항목	(신청인)성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소) 및 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서, 신청인 가족의 동거 여부, 미동거 사유 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서와 관련한 정보 (대상자녀)성명, 신청인과의 관계, 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 기본증명서, 신청인 가족의 동거 여부, 미동거 사유, 학력·재학 여부 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서와 관련한 정보 (피신청인)성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소) 및 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서와 관련한 정보
수집 □ 이용 목적	⦁ 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁ 한시적 양육비 긴급지원 ⦁ 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원
보유 및 이용기간	신청인의 양육비 이행확보 지원 신청 취하 또는 면접교섭 지원 신청 취하 시의 취하 시점, 피신청인의 양육비 지급 의무가 소멸하는 시점까지
동의 거부 권리 및 불이익 내용	양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 한시적 양육비 긴급지원 서비스에 관한 제한
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2. 제3자 정보제공 동의 {필수동의}

제공받는 자	개인정보보호법 제2조 제6호에 규정한 공공기관으로 소득, 기타 자격 관련 원천정보 보유기관, 법률구조법 제3조에 따라 등록된 법인 또는 같은 법 제8조에 따른 대한법률구조공단 등 수탁기관, 양육비 지원 만족도 조사 수탁자, 면접교섭 상담위원, 양육비 이행확보 전문가
제공하는 항목	제1항에 해당하는 개인정보
이용 목적	양육비 이행확보 지원, 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 지원 정책자료 활용
보유 및 이용기간	신청인의 양육비 이행확보 지원 신청 취하 또는 면접교섭 지원 신청 취하 시의 취하 시점, 피신청인의 양육비 지급 의무가 소멸하는 시점까지
동의거부 권리 및 불이익 내용	양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 한시적 양육비 긴급지원 서비스에 관한 제한
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* 본인은 본 사건의 처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여    제출서류를 확인하는 것에 동의합니다.

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4. 사례제공 동의 {선택동의}

* 본인은 양육비 이행 서비스 및 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선 □ 발전 등 기타 이에 부합하는 양육비이행관리원의 사업목적을 위한 사례의 수집 □ 이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

5. 뉴스레터 등 발행물 수신 동의 {선택동의}

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[기타 고지 사항]

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호, 제3호에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집 □ 이용 합니다.

개인정보 항목	피신청인의 혼인관계, 월평균 양육비, 건강상태, 계좌번호, 주민등록번호(외국인등록번호) 긴급복지지원 □ 기초생활수급 □ 한부모가족지원 등 복지수급 관련 정보
수집 □ 이용 목적	양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원, 한시적 양육비 긴급지원
수집근거	양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령 제8조, 제19조

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 ․ 처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :	(서명 또는 인)

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양육비이행관리원장 귀하