■ 양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 6. 16.>
양육비 이행확보 지원 신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일자
신청인	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
전화	휴대전화	전자우편
주소
피신청인과의 관계 [ ]이혼 [ ]비혼	가족 유형 [ ] 조손 가족 [ ] 다문화 가족 [ ] 그 밖의 유형
신청자녀	성 명	신청인과의 관계	생년월일	동거 여부 (미동거 사유)	재학 상태	비고
※ 신청자녀란에는 양육비 이행지원 신청 대상이 되는 자녀만 기재합니다.
피신청인	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소	전화번호
※ 자녀가 여러 명이고 자녀마다 피신청인이 다른 경우 피신청인마다 별도로 신청해야 합니다.
양육비 집행권원 유 ㆍ무(양육비부담조서 또는 판결문 등)	[ ]유 [ ]무
지원서비스 선택 (순차지원/복수선택 가능)	지원 서비스 내용
[ ] 협의성립 지원	양육부ㆍ모와 비양육부ㆍ모 당사자 간 협의를 통한 양육비 이행 결정 지원
[ ] 법률 지원	집행권원이 없는 경우: 자녀인지 청구 소송, 양육비 청구 소송
집행권원이 있는 경우: 이행확보 소송(직접지급명령 신청, 담보제공명령 신청, 이행명령 신청, 감치명령 신청 등), 강제집행
[ ] 채권추심 지원 (집행권원이 있는 경우만 해당합니다)	양육비 채무자에 대한 양육비 채무 변제 촉구, 세금환급예정금액 압류 등을 통해 양육비 이행 지원
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제10조ㆍ제11조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 양육비 이행확보 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다): 양육비이행관리원장 귀하
신청인 제출서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	1.「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서 2.「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서 3.「국민건강보험법」에 따른 건강보험자격득실확인서, 건강보험자격확인서, 건강ㆍ장기요양보험료납부확인서	4.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록전산정보 5.「주민등록법」에 따른 주민등록표 등ㆍ초본 또는 「출입국관리법」에 따른 외국인등록사실증명 6.「소득세법」에 따른 소득금액증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):

양육비 이행확보 및 지원을 위한

개인정보 수집·이용 동의서

양육비이행관리원은 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제7조,「개인정보 보호법」제15조·제17조·제18조·제23조·제24조·제24조의2에 따라 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원, 양육비 선지급제, 제재조치 지원, 양육비 지원 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

▸ 개인정보 수집·이용 내역<필수항목>

항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
기본	성명, 연락처, 전화번호, 휴대전화번호, 주소, 전자우편주소	⦁양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁제재조치 지원(운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개)	지원 종료 후 5년
증명서	주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 기본증명서, 혼인관계증명서

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부시 양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 선지급제에 관한 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? 동의함 □   동의하지 않음 □

▸ 개인정보 수집·이용 내역<선택항목>

항목		수집·이용 목적	보유·이용기간
기타	신청인 가족의 동거 여부, 미동거 사유, 학력·재학 여부, 계좌정보·소득정보, 복지수급 관련 정보	⦁양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁제재조치 지원(운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개)	지원 종료 후 5년

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부시 양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 선지급제에 관한 제한을 받을 수 있습니다.

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▸ 민감정보 수집·이용 내역<필수동의>

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
조손가족, 다문화가족, 건강상태, 집행권원 내역	⦁양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁제재조치 지원(운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개)	지원 종료 후 5년

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부시 양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 선지급제에 관한 제한을 받을 수 있습니다.

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▸ 고유식별정보 수집·이용 내역<필수동의>

항목	수집·이용 목적	보유·이용기간
운전면허번호	⦁ 양육비 이행확보 지원 및 면접교섭 지원 ⦁ 제재조치 지원(운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개)	지원 종료 후 5년

※ 고유식별정보 수집ㆍ이용 및 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며,동의거부시 양육비 이행확보 지원 서비스 및 면접교섭 지원 서비스, 운전면허 정지 처분 요청, 출국금지 요청, 명단공개 등의 제재조치 지원, 양육비 선지급제에 관한 제한을 받을 수 있습니다.

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▸ 행정정보 공동이용 동의<필수동의>

본인은 본 사건의 처리와 관련하여 「전자정부법」제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 제출서류를 확인하는 것에 동의합니다.

1.「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

2.「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

3.「국민건강보험법」에 따른 건강보험자격득실확인서, 건강보험자격확인서, 건강ㆍ장기요양보험료납부확인서

4.「가족관계의 등록 등에 관한 법률」에 따른 가족관계등록전산정보

5.「주민등록법」에 따른 주민등록표 등ㆍ초본 또는 「출입국관리법」에 따른 외국인등록사실증명

6.「소득세법」에 따른 소득금액증명

* 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □

▸ 사례제공 동의<선택동의>

본인은 양육비 이행 서비스 및 면접교섭 서비스의 홍보, 개선, 발전, 교육, 연구 목적에 부합하는 양육비이행관리원의 사업목적을 위한 사례의 수집 □ 이용에 동의합니다.

동의함 □   동의하지 않음 □

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제24조의2 제1항에 따라 정보주체의 동의없이 개인정보를 수집·이용할 수 있습니다.

항목	수집·이용 목적	수집 근거
주민등록번호, 여권번호, 외국인 등록번호	양육비 이행확보 지원대상자 선정 및 조사	양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행령 제19조

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 ․ 처리에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :	(서명 또는 인)

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양육비이행관리원장 귀하