[별지 제1호 서식]

접수번호					접수일자

신청인	성 명		생년월일				전자우편
	자녀와의 관계		피신청인과의 관계		이혼 [ ] 비혼 [ ]		연락처 1
							연락처 2
	주 소
	양육 여부	양육 [ ] 비양육 [ ]		가족 유형		조손가족[ ] 다문화가족[ ] 그 밖의 유형[ ]

피신청 인	성 명		생년월일		전자우편
	자녀와의 관계		연락처 1		연락처 2
	주 소

자녀	성명	생년월일	성별	연락처	재학 상태	비고

※자녀란에는 면접교섭 신청을 하는 미성년자만 기재합니다.

면접교섭 현황	⦁면접교섭 판결 또는 합의 유[ ] 무[ ] ⦁면접교섭 이행여부 이행[ ]미이행[ ] ⦁마지막 면접교섭 이행 시기 [ ] ⦁면접교섭 미이행 사유(복수 선택 가능) ① 상대방과의 갈등[ ] ② 연락두절[ ] ③ 양육비 미이행 [ ] ④ 경제적 어려움 [ ] ⑤ 원거리 [ ] ⑥ 자녀거부 [ ] ⑦ 기타 [ ]
면접교섭 지원유형 (복수 선택 가능)	⦁면접교섭 서비스를 통해 얻고 싶은 것 ①자녀와의 관계개선 ②면접교섭 갈등해소 ③정기적 또는 수시 면접교섭 ④자녀양육방법에 대한 의견 개진 ⑤기타[ ]

양육비 집행권원 유무

(판결, 부담조서 등)

유[  ]무[  ]

양육비

결정 금액

만원

최근 3개월간 양육비 이행 여부

지급 [  ] 미지급[  ]

일부지급 [  ]

[첨부서류]

부모의 주민등록등본 각 1통

자녀의 가족관계증명서 각 1통

면접교섭에 관한 합의서 또는 판결문(결정문·조정조서 등) 이 있는 경우 1통

[유의사항]

면접교섭 서비스는「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의 2에 의거하여 자녀의 건강한 성장을 위하여 비양육부·모가 자녀를 면접교섭 할 수 있는 제도이므로, 면접교섭 서비스 이용규칙을 위반하거나 자녀의 안전에 문제가 되는 경우에는 면접교섭 서비스의 방법을 바꾸거나 중단할 수 있습니다.

[서약]

본인은 면접교섭서비스 신청서를 제출하며, 이와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

“본인은 비대면 화상 면접교섭 과정에서 사전에 합의되지 아니한 경우 녹음, 촬영 등의 행위를 일체하지 않을 것이며, 이 과정에서 습득한 상담위원의 개인정보는 면접교섭이 끝나는 즉시 폐기하고 무단으로 활용하지 않을 것을 서약합니다.”

위와 같이 면접교섭 지원 서비스를 신청합니다.

년     월    일

신청인 성명 :                                 (서명 또는 인)

신청인과의 관계(대리 신청의 경우만 해당합니다):

양육비이행관리원장 귀하

면접교섭 지원 신청서

[별지 제1-1호 서식]

면접교섭 서비스 신청 동의서(피신청인용)
※ 색상이 어두운 란은 동의자가 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일
신청인명		자녀명
성 명			생년월일
주 소			전화번호
본인은 「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제10조의2에 따른 면접교섭 지원(면접교섭에 관한 중재, 상담, 모니터링 등)을 위한 신청에 동의합니다.
년 월 일 성명 (서명 또는 인) 양육비이행관리원장 귀하
첨부서류: 주민등록등본 1부.
유의사항
면접교섭 서비스는「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제10조의 2에 의거하여 자녀의 건강한 성장을 위하여 비양육부·모가 자녀를 면접교섭 할 수 있는 제도이므로, 면접교섭 서비스 이용규칙을 위반하거나 자녀의 안전에 문제가 되는 경우에는 면접교섭 서비스의 방법을 바꾸거나 중단할 수 있습니다.
서약
본인은 면접교섭 서비스 신청 동의서를 제출하며, 이와 관련하여 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.“본인은 비대면 화상 면접교섭 과정에서 사전에 합의되지 아니한 경우 녹음, 촬영 등의 행위를 일체하지 않을 것이며, 이 과정에서 습득한 상담위원의 개인정보는 면접교섭이 끝나는 즉시 폐기하고 무단으로 활용하지 않을 것을 서약합니다.”

[별지 제2호 서식]

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서

[면접교섭 서비스 지원용]

「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」제7조에 근거한 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)은 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)이 제공하는 면접교섭 양육비 지원 정책자료 활용을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집하고자 합니다. 이용자가 제공한 모든 정보는 위 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않습니다.

1. 개인정보 수집 및 활용 동의(일반 동의)
개인정보 항목	성명, 연락처(전화번호, 휴대전화번호, 전자우편주소), 국적, 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서 등 이에 준하는 증명력을 가진 문서
수집‧이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공 양육비 지원 정책자료 활용 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
2. 개인정보 수집 및 활용 동의(민감정보 동의)
개인정보항목	양육자와 비양육자의 혼인관계, 양육비 지급 여부 및 내역, 양육자와 비양육자의 직업 및 소득, 양육자‧비양육자‧자녀의 건강상태, 자녀 학력, 별거 기간
수집․이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공 양육비 지원 정책자료 활용 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □
3. 개인정보 수집 및 활용 동의(주민등록번호)
개인정보항목	주민등록번호(외국인등록번호)	근거 법률	양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률
수집․이용목적	면접교섭 지원 서비스 제공
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

4. 제3자 정보 제공 동의
제공받는 자	면접교섭 상담위원 면접교섭 연구·조사 관련자
개인정보항목	제1항 내지 제2항에 해당하는 개인정보
수집․이용목적	면접교섭 서비스 제공 제도 개선 및 서비스 연구 개발
보유 및 이용기간	신청인의 면접교섭서비스 신청 취하 시점 또는 서비스 종결 시점까지
동의 거부 시 불이익 내용	동의를 거부할 수 있으나, 거부할 경우 면접교섭 지원 서비스 제공 제한
* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집‧이용에 동의합니다. 동의함 □ 동의하지 않음 □

* 본인은 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선 □ 발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적을 위한 사례의 수집 □ 이용에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

5. 사례제공 동의

6. 뉴스레터 등 발행물 수신 동의

* 본인은 면접교섭 서비스의 홍보 및 개선 □ 발전 등 기타 이에 부합하는 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원)의 사업목적 및 관련 정책 서비스 안내를 위한 뉴스레터 등 각종 발행물의 수신에 동의합니다.

동의함 □    동의하지 않음 □

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집 ․ 처리 및 제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

성명 :	(서명 또는 인)

20  .    .     .

한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 이사장

[별지 제4-1호 서식]

양육비이행관리원 면접교섭 이용규칙 준수 동의서
• 다음의 내용은 안전한 면접교섭을 위한 준수사항입니다. 자세히 읽고 동의 시 항목마다 □ 표시 하시기 바랍니다. • 양육부·모와 비양육부·모가 모두 동의하여야 면접교섭이 진행됩니다.
<면접교섭시 자녀의 안전 항목>	동의
양육비이행관리원은 자녀가 비양육부·모를 만날 권리를 최우선으로 하며 면접교섭 시 자녀의 안전을 중요하게 고려하고 있음을 이해합니다.	□
양육부·모로서 자녀의 정서적·신체적인 안전을 유념하겠습니다.	□
자녀에게 신체적 불편이나 심리적 불편이 있다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
비양육부·모의 면접교섭 방식이 자녀에게 해롭다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
양육부·모는 양육비이행관리원 내에서 면접교섭 담당자 및 상담위원이 지정해 준 장소를 임의적으로 벗어날 수 없습니다.	□
양육비이행관리원에 위험하거나 의심스러운 물건을 가져오지 않습니다.	□
영유아인 자녀가 양육부·모와 분리되는 것을 어려워하는 경우, 면접교섭 담당자 및 상담위원의 판단으로 양육부·모가 동반 입실할 수 있습니다. 방법과 시간은 면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내를 따릅니다.	□
<면접교섭 서비스 관련 항목>	동의
면접교섭 서비스 신청은 일방이 하실 수 있으나 일부 서비스는 당사자 모두의 동의가 필요합니다.	□
양육부·모는 면접교섭 날짜와 시간을 준수합니다.	□
양육부·모와 비양육부·모 두 사람은 양육비이행관리원에서 면접교섭 서비스를 이용하는 것에 합의 하였습니다.	□
면접교섭 진행 시 필요한 개인정보와 개인정보의 변경(연락처 등)이 있을 경우 반드시 양육비이행관리원에 알리겠습니다.	□
일정 변경은 면접교섭 해당일 일주일 전에 미리 연락하여 조정합니다.	□
원칙적으로 양육부·모가 직접 자녀와 동반합니다. 사전 협의 된 경우, 다른 보호자가 자녀를 동반할 수 있습니다.	□
면접교섭은 원칙적으로 비양육부·모-자녀만 진행됩니다. 다른 가족의 면접교섭은 사전 합의에 따라 제한적으로 가능합니다.	□
면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내에 따르지 않고 규칙을 준수하지 않을 경우 내규에 따라 면접교섭이 강제로 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
면접교섭 서비스는 가구당 8회 지원이 원칙입니다. 가구별 상황에 따라 지원횟수가 증감될 수 있습니다.	□
신청인과 3개월 이상 연락이 되지 않는 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있습니다.	□
양육비이행관리원과 사전에 협의 없이 소송 등 타 기관에 분쟁해결을 신청한 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
위의 사항을 이해하고 동의하며 위의 사항을 위반할 시 면접교섭 서비스 지원이 제한될 수 있다는 것을 이해하고 최종 동의합니다. 년 월 일 (서명/인) 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 귀중

면접교섭 서비스 이용규칙(양육부·모용)

[별지 제4-2호 서식]

양육비이행관리원 면접교섭 이용규칙 준수 동의서
• 다음의 내용은 안전한 양육비이행관리원 면접교섭을 위한 준수사항입니다. 자세히 읽고 동의 시 항목마다 □ 표시 하시기 바랍니다. • 양육부·모와 비양육부·모가 모두 동의하여야 면접교섭이 진행됩니다.
<면접교섭시 자녀의 안전 항목>	동의
양육비이행관리원은 자녀가 비양육부·모를 만날 권리를 최우선으로 하며 면접교섭 시 자녀의 안전을 중요하게 고려하고 있음을 이해합니다.	□
비양육부·모로서 자녀의 정서적·신체적인 안전을 유념하겠습니다.	□
자녀에게 신체적 불편이나 심리적 불편이 있다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
비양육부·모의 면접교섭 방식이 자녀에게 해롭다고 판단되는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입합니다.	□
면접교섭 시 자녀에게 신체접촉을 강요하지 않습니다.	□
면접교섭 도중 비양육부·모는 자녀에게 귓속말을 하지 않습니다.	□
양육비이행관리원에 위험하거나 의심스러운 물건을 가져오지 않습니다.	□
면접교섭실을 벗어나는 경우 납치와 유인으로 간주될 수 있습니다.	□
자녀와의 상호작용을 위하여 도움을 청하는 경우 면접교섭 담당자 및 상담위원이 개입할 수 있습니다.	□
비양육부·모는 양육비이행관리원 내에서 면접교섭 담당자 및 상담위원이 지정해 준 장소를 임의적으로 벗어날 수 없습니다.	□
영유아인 자녀가 양육부·모와 분리되는 것을 어려워하는 경우, 면접교섭 상담위원의 판단으로 양육부·모가 동반 입실할 수 있습니다. 방법과 시간은 면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내를 따릅니다.	□
<면접교섭 서비스 관련 항목>	동의
비양육부·모는 면접교섭 날짜와 시간을 준수합니다.	□
면접교섭 서비스 신청은 일방이 하실 수 있으나 일부 서비스는 당사자 모두의 동의가 필요합니다.	□
양육부·모와 비양육부·모 두 사람은 양육비이행관리원에서 면접교섭 서비스를 이용하는 것에 합의 하였습니다.	□
면접교섭 진행 시 필요한 개인정보와 개인정보의 변경(연락처 등)이 있을 시 반드시 양육비이행관리원에 알리겠습니다.	□
일정 변경은 면접교섭 해당일 일주일 전에 미리 연락하여 조정합니다.	□
면접교섭은 비양육부·모와 자녀의 면접교섭을 원칙으로 진행됩니다. 다른 가족의 면접교섭은 사전 합의에 따라 제한적으로 가능합니다.	□
면접교섭 담당자 및 상담위원의 안내에 따르지 않고 규칙을 준수하지 않을 경우 내규에 따라 면접교섭이 강제로 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
면접교섭 서비스는 가구당 8회 지원이 원칙입니다. 가구별 상황에 따라 지원횟수가 증감될 수 있습니다.	□
신청인과 3개월 이상 연락이 되지 않는 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있습니다.	□
양육비이행관리원과 사전에 협의 없이 소송 등 타 기관에 분쟁해결을 신청한 경우 면접교섭 서비스가 중단될 수 있음을 이해합니다.	□
위의 사항을 이해하고 동의하며 위의 사항을 위반할 시 면접교섭 서비스 지원이 제한될 수 있다는 것을 이해하고 최종 동의합니다. 년 월 일 (서명/인) 한국건강가정진흥원(양육비이행관리원) 귀중

면접교섭 서비스 이용규칙(비양육부·모용)

[별지 제5-1호 서식]

면접교섭 서비스 효과 (사전검사)

-양육부·모용-

문항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통이다	그렇다	매우 그렇다
1	솔직히 자녀와 비양육부·모의 만남이 없었으면 좋겠다.
2	나는 자녀에게 좋은 부모가 되려고 노력한다.
3	나는 자녀와 구체적으로 어떻게 상호작용해야 하는지 알고 있다.
4	나는 자녀의 발달 및 정서상태에 대해 잘 이해하고 있다.
5	양육비가 잘 이행되고 있다.
6	(전) 배우자가 자녀에게는 좋은 부모라고 생각한다.
7	자녀가 비양육부·모를 만나면 좋아한다.
8	비양육부·모와 자녀가 만나는 것이 자녀에게 도움이 된다고 생각한다.
9	필요하면 (전) 배우자와 통화하거나 만날 수 있다.
10	비양육부모와 자녀의 만남을 적극적으로 도울 것이다.

[별지 제5-2호 서식]

면접교섭 서비스 효과 (사전검사)

-비양육부·모용-

문항		전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	보통이다	그렇다	매우 그렇다
1	솔직히 자녀와 면접교섭을 통한 만남이 없었으면 좋겠다.
2	나는 자녀에게 좋은 부모가 되려고 노력한다.
3	나는 자녀와 구체적으로 어떻게 상호작용해야 하는지 알고 있다.
4	나는 자녀의 발달 및 정서상태에 대해 잘 이해하고 있다.
5	나는 기꺼이 양육비를 지원하고 싶다.
6	(전) 배우자가 자녀에게는 좋은 부모라고 생각한다.
7	자녀는 나를 만나면 좋아할 것이다.
8	나는 나와 자녀가 만나는 것이 자녀에게 도움이 된다고 생각한다.
9	필요하면 (전) 배우자와 통화하거나 만날 수 있다.
10	나는 자녀와의 만남에 적극적으로 응할 것이다.