신청인

성명

휴대전화번호

직장/월소득

과거 :                              (월소득 :                          )

현재 :                              (월소득 :                          )

피신청인

주소

과거 :                                                         (□ 모름)

현재 :                                                         (□ 모름)

직장/월소득

과거 :                              (월소득 :                   □ 모름)

현재 :                              (월소득 :                   □ 모름)

기타 정보

※ 피신청인에 관한 정보 (부동산 또는 차량을 소유한 경우 주소, 차량종류 및 번호, 주거래 은행, 본가의 주소) 등을 아시는 대로 적어주세요

※ 특히 비혼의 경우 피신청인을 특정할 수 있는 사항을 구체적으로 기재하여 주십시오.

혼인·이혼 신고일 및 이혼사유

1. 법률혼인 경우

신청인과 피신청인은  (    년   월   일) 혼인신고를 했고,

(    년   월   일) □협의 또는 □재판상 이혼을 했다.

2. 조손가족의 경우

신청인의 아들 또는 딸은 (    년   월   일) 피신청인과 혼인신고를 했고,

(    년   월   일)  □협의 또는 □재판상 이혼을 했다.

3. 비혼인 경우

신청인은 피신청인과 (    년   월   일)부터 (    년   월   일)경까지 교제하던 중

사건본인(들)을 출산했고, (    년   월   일)헤어졌다.

이혼(결별)의 사유는 □부정행위, □경제적 무능력, □가정폭력, □기타(       )였다.

양육비 청구

대상 자녀

	성 명	생년월일	성별	학년	친권자	양육자	기타 (군복무 또는 대학 휴학 등)
첫째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
둘째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
셋째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
넷째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음
다섯째					부 / 모 / 공동	부 / 모 / 정함 없음

신청인의 양육 상황

신청인은 현재 □ 장애, □ 질병, □ 실직, □ 개인회생·파산,

□ 한부모가족 지원 대상자, □ 국민기초생활수급자, □ 차상위 본인부담경감대상자

□ 기타(                        ) 상황이며,

(     년     월     일)부터 지금까지 사건본인(들)을 단독으로 양육하고 있다.

양육비

지급 상황

□ 현재까지 피신청인은 양육비를 전혀 지급하지 않았다.

□ 피신청인은 (    년   월   일)부터 (    년   월   일)까지 총(       )만원을 지급하였다가

(    년   월   일)부터 지급하지 않고 있다.

□ 현재까지 미지급된 양육비 총액은 (             ) 만원이다.

양육비

수령 방법

□ 계좌이체                   □ 현금 직접지급                 □ 기타 (          )

※ 수령한 내역이 있으면 그 증빙서류를 함께 제출해 주시기 바랍니다.

양육비와 관련하여 과거에

하셨던 법적조치

□ 없음

□ 인지 청구

□ 종전의 성·본 유지

□ 성·본의 변경

□ 양육비심판청구

□ 양육비변경청구

□ 양육비이행명령

□ 감치명령

□ 담보제공명령

□ 양육비직접지급명령

□ 채권압류 및 추심명령 (예금, 급여, 보험, 임대차보증금, 기타)

□ 재산명시

□ 재산조회

□ 기타 (          )

앞으로

지원받기를 희망하는

법적 조치

□ 없음

□ 인지 청구 *

□ 종전의 성·본 유지 **

□ 성·본의 변경 **

□ 양육비심판청구

□ 양육비변경청구

* 인지 청구가 인용되면 자의 성·본이 부(父)의 성·본으로 변경되오니, 만약 종전의      성·본을 유지하기로 하는 협의서가 있을 경우 제출하여 주시기 바랍니다.

**「종전의 성․본의 유지」청구는 혼인외의 자녀에 대하여 인지 청구를 하여 승소하는 경우, 인지된 자녀의 성과 본을 모의 성과 본 등 종전의 성과 본을 따르기로 협의되지 않으면 자녀의 성과 본이 아버지의 성과 본으로 변경되기 때문에, 어머니의 성과 본을 계속 유지하기를 신청하는 것을 말하고, 「성․본의 변경」청구는 이미 아버지의 성과 본으로 변경된 경우에 성과 본을 예전과 같이 변경하는 내용의 청구입니다. 「종전의 성․본의 유지」청구 또는「성․본의 변경」청구는 ‘인지․양육비 심판청구를 신청’한 경우에 부가적으로 지원합니다.

□ 양육비이행명령

□ 감치명령

□ 담보제공명령

□ 양육비직접지급명령

□ 채권압류 및 추심명령 (예금, 급여, 보험, 임대차보증금, 기타)

□ 재산명시

□ 재산조회

□ 기타 (          )

양육비

합의

□

판결

여부

□ 양육비에 관한 합의·판결 없음

1. 지급 받기를 원하는 과거 및 장래 양육비를 적어주세요.

∘ 희망 과거 양육비: 사건본인 1인당 월 (         )만원, 총 (        )만원

∘ 희망 장래 양육비: 사건본인이 성년이 될 때까지 1인당 월 (        )만원

※ 과거 및 현재 매월 평균적으로 자녀 양육비가 얼마나 드는지 (교육비, 의료비 등 평균적으로 소요되는 양육비 등) 기재하시고, 관련 서류를 첨부하여 주십시오.

※ 신청인이 희망하는 양육비는 지원의 실익, 지원의 타당성, 소송 진행 상황 등 기타 제반사정에 따라 감액이 될 수 있습니다.

※ 특히 과거 양육비를 일시금으로 청구할 경우에는 감액이 더 크게 고려될 수 있습니다.

□ 양육비에 관한 합의·판결 있음

1. 결정 혹은 합의 방법은 무엇입니까?

□ 양육비부담조서

□ 판결문·심판문

□ 조정조서·화해조서

□ 조정에 갈음하는 결정문·화해권고결정문

□ 공정증서

□ 각서·인증서·합의서

□ 구두

2. 양육비는 누가 부담하기로 하였습니까?

□ 신청인      □ 피신청인

3. 양육비는 얼마를 부담하기로 하였습니까?

사건본인(들)이 성년에 이르기 전날까지 사건본인 1인당 (     )만원을 매월 (    )일에 지급       하기로 하였다.

4. 그 외 양육비와 관련하여 합의한 내용이 있다면, 기재하여 주십시오.

5. 장래 양육비에 대한 증액청구를 원하십니까?

(선택하지 않으실 경우, 추심지원 서비스를 지원할 예정입니다)

□ 예        □ 아니오

6. 증액청구도 함께 원하실 경우, 먼저 지원받고 싶으신 서비스를 선택하여 주십시오.

(미선택 혹은 중복 선택 시, 추심지원 서비스를 먼저 지원할 예정입니다.

참고로 업무 특성상 추심지원과 법률지원 동시 지원은 불가능합니다.)

□ 과거 미지급된 양육비에 대한 추심지원 서비스를 먼저 지원받겠습니다.

□ 장래 양육비 증액청구에 관한 법률지원 서비스를 먼저 지원받겠습니다.

7. 법원 절차 전에 상대방과 연락하여 합의를 해보기를 원하십니까?

(선택하지 않으실 경우, 법률 혹은 추심지원 서비스를 지원할 예정입니다)

□ 예        □ 아니오

기타

※ 과거 및 현재의 신청인 양육 상황, 양육비 지급에 관한 피신청인의 태도, 피신청인과 자녀와의 면접교섭 상황, 기타 본원에 바라는 점 등을 자유롭게 기술하여 주십시오.

진술서